חרוט בעור ובנפש - פגיעה עצמית - מדריך להורים.

פגיעה עצמית אחד המונחים שמוכרים לנו בעיקר בהקשר של הפרעות פסיכיאטריות, הפרעה דו קוטבית, ובעיקר מוכרת כהתנהגות קצה של בוגרים.

כיום, המונח "פגיעה עצמית" נוכח בשיח ההורי, החינוכי, הטיפולי וגם בשיח של ילדים צעירים מידי, ובני ובנות נוער צעירים.

יש הורים שמכירים את המונח הזה מתוך מפגש עם הפגיעה העצמית, ויש הורים ששמעו, ויש גם הורים שממש לא מכירים ולא חשופים לשיח הזה, להתנהגויות הללו שהופכות להיות חלק מארסנל הכלים של בני ובנות נוער למול קשיים והתמודדות עם המציאות.

מטרת המאמר : לתאר את מאפייני הפגיעה העצמית, מניעיה, דרכי הטיפול ונקודות חשובות שהורים צריכים לדעת ולהכיר.

נתחיל בהגדרה : פגיעה מכוונת וישירה ברקמות הגוף (עור) בצורה שאינה מכוונת לאובדנות או גרימת מוות.

התנהגות שמכוונת לפציעה, חבלה, שריטה, חיתוך, גירוד, קילוף העור כאשר אין כוונת מוות.

אמצעים: סכין מטבח, סכין יפנית, סכין גילוח, הסכין של המחדד, מספרים, חוד עיפרון, ציפורן, מגהץ, מחליק שיער, בעקרון כל דבר שעולה על הדעת והיצירתיות פה רחבה מאוד.

רצף של חומרה: אנחנו יכולים לראות פגיעות עדינות, שטחיות אפילו כאלו שלא ממש רואים, ואפשר גם לראות בקצה השני של הרצף פגיעות עמוקות, קשות ורחבות יותר, לעיתים חלק מהפגיעות עלולות להיות מורכבות, כאלו שמצריכות מענה טיפולי כמו תפרים, או הדבקה. לעיתים טיפול בזיהומי עור וכו'.

עומק החתך, היקף הפגיעה הנראית לעין היא לא זו שדרכה נבחן את חומרת הפגיעה הרגשית, ואינה הדרך שדרכה נבחן את המענה הנדרש.

מה שחשוב להבין הוא מה מניע את הפגיעה העצמית, על איזה צורך או דחף היא עונה עבור הפרט?

דוגמה : 

מתבגר שמגיע עם פגיעה שטחית ולא עמוקה, על פניו נראה לא ממש חמור, אולי שריטה קלה.

חשוב להתייחס למטרה זו שנמצאת בתוך נפשו, לקול הפנימי שמהדהד מתוכו ומבצע את המעשה.

לכן, בתשאול ראשוני, אם מתבגר יטען, לדוגמא:

אני ממש מיואש, רציתי למות, עשיתי את זה לעצמי והפסקתי כי ממש כאב לי או כי לא היה לי אומץ, או פחדתי להכאיב להורים שלי. 

למרות הפגיעה השטחית - המניע יכול להיות פה אובדני, כי הוא מדבר על רצון למות, על ייאוש.

מנגד, יכולה להגיע מתבגרת או בוגרת (כנ"ל גם גברים) עם חתך עמוק, אפילו עם תפרים, או עם זיהום והמתבגרת תענה, זו הדרך שלי להירגע, זה הגוף שלי, ככה אני רגילה, זה לא מפריע לי, אני רגילה לזה וכו.

פה יש לנו כוונת התמודדות ולא כוונת אובדנות.

*** כמובן שזו רק דוגמא לצורך ההסבר, כל מקרה צריך להיבדק לגופו של עניין על ידי איש מקצוע.

הפגיעה העצמית (NSSI - Non-Suicidal Self-Injury) - היא התנהגות מורכבת שיש לה גם מאפיינים התמכרותיים מבוהקים, פגיעה שמטרתה ויסות רגשי ודרך לביטוי עצמי, לעיתים יכולה לנבוע גם מקושי ליייצג מציאות רגשית פנימית.

הילד מרגיש כאב, מתקשה לתת לו מילים/ סמלים, לא מסוגל לשאת אותו, מתקשה לשתף, לבקש עזרה ומוצא מענה (לא אדפטיבי) שמטרתו ויסות עוצמת הרגש.

גם במרחב האישי והבין אישי, לעיתים הפגיעה יכולה לבטא צורך בשייכות, צורך בתשומת לב, קשר, כאב של בדידות, חרדה ועוד - וחשוב לדייק ילד שפוגע בעצמו לא עושה זאת כדי למשוך תשומת לב, הוא עושה זאת כי אין לו אמצעי/ דרך/שפה/ יכולת להפיג את בדידותו, או לקבל את הקשר עם האחר ולפעמים זו הדרך שמאפשרת לו להתמודד.

ראשית כפי שציינתי חשוב לאבחן ולהבין את הסיבה לפגיעה, כדי להבין האם יש מטרה אובדנית, חשיבה אובדנית או האם הפגיעה העצמית היא פרקטיקה שבאמצעותה הפרט מבקש להרגיע כאב, סבל, קושי, בדידות, שייכות ועוד. 

לאבחנה הזו יש חשיבות בטיפול, ולפעמים יש בלבול בין עומק הפגיעה והתדירות שלה לבין הכוונה של הפרט, לכן חשוב לאבחן את העניין אצל איש מקצוע.

לא מעט הורים עלולים להתייחס לפגיעה כניסיון לקבלת תשומת לב, או ניסיון להרגיז וכו', חשוב מאוד כהורים וכבוגרים אחראים במרחב לנקות את רעשי הרקע של הפגיעות והתסכול שלנו ולהבין לעומק את תמרור העזרה שדולק מולנו ומנסה לאותת מצוקה שאנחנו צריכים לדעת לקרוא ולפרק אותה נכון.

קשר וסיכון: למרות ההבחנה, קיים מתאם גבוה פגיעה עצמית לאובדנות,  אדם שמאמץ פרקטיקה של פגיעה עצמית נכנס לקבוצת סיכון לאובדנות למשך שנתיים לפחות מרגע הפגיעה.

  הפן ה התמכרותי של הפגיעה העצמית 

אנחנו מורגלים להתייחס להתמכרות כאשר ניצב מולנו חומר: סמים, כדורים, אלכוהול וכו'.

בפגיעה עצמית יש התמכרות להתנהגות, לפעולה שמייצרת גם הפרשת חומרים כימיים בגוף, אבל עיקר ההתמכרות יושב על מאפיינים של התמכרות התנהגותית (דומה להתמכרות לחומרים), כמו התמכרות לפורנוגרפיה, לקניות, למראה חיצוני ועוד.

נקודות מרכזיות להבנת ציר ההתמכרות:

קומפולסיביות: צורך חוזר להפחית תחושות שליליות, התנהגות אובססיבית כפייתית שמטרתה להרגיע תחושה קשה/ כואבת גם כאשר האמצעי הוא פגיעה עצמית, גם כאשר הפרט מחליף כאב בכאב

אובדן שליטה: קושי להפסיק את ההתנהגות גם כשפרט מבין שהוא פוגע בעצמו ורוצה בכך או כשיש לפגיעה השלכות שליליות.

הפרט פועל תחת הכרה רציונלית שהוא פוגע בעצמי, ועדיין ממשיך לעשות זאת מתוך אובדן שליטה. בדיוק כמו אדם שמכור לסמים, הוא יודע שזה פוגע בו וממשיך לפעול בידיעה של הנזק, כנ"ל לגבי שימוש באלכוהול, צפייה במסכים או כל פעילות אחרת שהנזק שלה ידוע ועדיין הפרט ממשיך ביודעין לפגוע בעצמו.

סבילות: ירידה באפקטיביות של הפגיעה לאורך זמן, ככל שמבצעים את הפעולה הגוף מפתח סבילות לכאב, ומאלץ את הפרט להגביר את הפגיעה , להעמיק את הפגיעה, להגביר תדירות במטרה להשיג את אותו ויסות, את אותו מענה רגשי. בדיוק כמו בהתמכרות לחומרים, למסכים גם ההתנהגות - הפגיעה העצמית, הקניות, הצפייה במסכים, מייצרת הפרשה של חומרים כימיים בגוף, והסבילות עולה בדיוק כמו בסמים ואלכוהול.

מנגנון ביולוגי: בעת הפציעה הגוף מפריש אנדורפינים וחומרים משככי כאב (אנדרנלין), שיוצרים הקלה גופנית ונפשית ממכרת (דופמין), דומה לחומר כימי שנתמכר אליו תרופות, אלכוהול וכו'.

המענה הרגשי מסופק גם דרך הפרשת חומרים שנגרמים בעת הפציעה, והגוף עלול לפתח סבילות שתייצר התמכרות, העמקת הפגיעה, הגברת התדירות וכו'.

למה זה קורה ? מה המוטיבציה של אדם לפגוע בעצמו ? 

 3. מודלים המסבירים את המוטיבציה לפגיעה: הפגיעה העצמית אינה מתרחשת בחלל ריק, אלא עונה על צרכים נפשיים עמוקים: 

מודל הוויסות הרגשי: 

הפגיעה משמשת כ"כפתור ווליום" – היא עוזרת להפחית עוררות רגשית שלילית גבוהה (כמו כעס או עצב) או לחלופין, "להעיר" ולקרקע אדם שנמצא במצב של נתק וכהות רגשית (דיסוציאציה או פלאשבקים).

הפגיעה העצמית היא דרך לעזור לאדם להירגע (ולא להגיע לאובדנות), זו אומנם לא דרך אדפטיבית, אבל לפי הגישה הזו היא מעכבת את הפגיעה האובדנית. כי היא עוזרת לאדם לווסת רגש שצף בתוכו ומייצר לו מחנק וכאב רגשי עמוק. מאפשר לפרט להתמודד עם תחושת חוסר אונים, כשאדם נמצא בסף תסכול נמוך, כשהוא מוצף הוא מתקשה לשאת רגש שלילי. הפגיעה העצמית מאפשרת לו ל"חתוך" את הכאב הרגשי ולהמיר אותו למיקוד פיזי "נשלט".

תקשורת בין-אישית:  

כשאין אמון בתקשורת מילולית, כשאין שפה :מילים וסמלים שבאמצעות ניתן לתווך את הרגש, כשאין אחר בוגר בסביבה שהאדם מרגיש שהוא יכול לפנות אליו ולווסת את הרגש, כשאין אמון באחר, כשיש שיפוט / ביקורת וכו'

הפגיעה הופכת לאקט משמעותי שנועד לאותת לסביבה על מצוקה.  הפגיעה היא סימן שהפרט עושה בו שימוש כדי לאותת על מצוקה (לפעמים בצורה לא  מודעת).

בגיל ההתבגרות היא עשויה לשמש כסממן זהות או "כרטיס כניסה" לקבוצות חברתיות מסוימות, ניסיון להשתייך לקבוצה דרך סממן של פגיעה עצמית, לפעמים לקבל מהם המלצות ועידוד לפגיעה, לקבל השראה שלילית ומסוכנת.

לפעמים הפגיעה העצמית היא תוצר של סחף ורצון לשייכות, לחיקוי וגם זה איתות על מצוקה, של בדידות, חוסר דימוי עצמי נמוך ועוד.

ייצוג של חוויה נפשית: 

הפגיעה היא לעיתים קונקרטיזציה של כאב שאין לו מילים - האדם ממיר את הכאב הנפשי בכאב קונקרטי שניתן לטפל בו, לראות אותו על מנת להפסיק את הכאב שצף בתוכו.

כאב נפשי יכול להיות תוצר של טראומה שגרמה לשנאה עצמית, פגיעה מינית נמצאת בקורלציה ישירה עם פגיעה עצמית, שנאת הגוף, ניסיון לכער את הגוף, להפוך אותו לפגום, לא אטרקטיבי.

זה יכולה להיות גם חוויה של חודרנות רגשית, מערכת יחסים רעילה, אלימות פיזית, טראומה שקשורה בגוף או בנפש ועוד 

לפי מודל זה הפגיעה העצמית תוצר של שנאה עצמית, או שחזור של חוויה חודרנית או טראומטית שהאדם עבר.

 תפיסת הפגיעה העצמית על פי הגישה הפסיכואנליטית 

סימפטום הפגיעה - העצמית כמספקת אוטונומיה: 

הסימפטום (הפגיעה העצמית) הוא אמצעי יקר ערך לאדם כי הוא מאפשר ביטוי של מאבק על הסובייקטיביות שלו ועל האותנטיות שלו, על האוטונומיה שלו.

זה הגוף שלי ואני שולט בו, גם אנורקסיה היא סוג של פגיעה עצמית, אני שולט/ת בגוף שלי, זו הטריטוריה שלי שאי אפשר לחדור אותה.

זו מלחמה על אוטונומיה - לרוב המלחמה הזו תקרה כשיש פגיעה או איום על האוטונומיה 

אמביוולנטיות: 

מטופלים לעיתים קרובות קשורים לסימפטום (לפגיעה העצמית) ולא ממהרים לוותר עליו, כיוון שהוא מתורגם כסוג של שליטה, וכדרך היחידה שלהם לבטא את עצמם או להשיג עונג, פורקן, קרקוע, שליטה. 

מבינים שזה כואב, פוגע בגוף, התמכרותי ומתקשים להפסיק את הפגיעה העצמית כי היא גם משרתת עבורם תחושת שליטה ודרך לוויסות או פורקן רגש, מצוקה.

 איך מטפלים ?  

עקרונות הטיפול בקליניקה 

הימנעות ממאבקי כוחות: אין טעם לכפות על מטופל להפסיק לפגוע כשאין לו מוטיבציה לכך, שכן הדבר עלול להוביל להסתרה ושקרים, כמו שלא ניתן לדרוש ממכור לאלכוהול להפסיק לשתות לפני שמתחיל הטיפול. מאבקי כוח מייצרים הרחקה, ולא מאפשרים למטופל מרחב בטוח לשיח על מכאובי הנפש שלו. נדרשת פה סבלנות, הטיפול בתחילת הדרך חייב להיות ממוקדם בכאב הנפש ולא בסימפטום (כמובן שכל מקרה צריך להיבחן לגופו של עניין). כשמתחילים לטפל בכאב הנשפי ולנסות לקלף את שכבות ההגנה, ככל הנראה נצליח גם להוריד בהדרגה את הפגיעה העצמית.

תיקוף והכרה: המטפל צריך להכיר בכך שהפגיעה העצמית היא אסטרטגיה אדפטיבית עבור המטופל בהיעדר כלים אחרים, בהעדר שפה ויכולת סימבולית לתאר את מה שמתרחש תחת העור כלפי חוץ, המטופל פוגע בעצמו מתוך חוסר אונים. ולכן נדרש לגלות אמפתיה לתפקיד ולפונקציה שהפגיעה העצמית ממלאת עבור המטופל, למרות הקושי שכרוך בזה, למרות חוסר הסבלנות של ההורים ושל הסביבה לפגיעה העצמית.

  ולגלות אמפתיה לתפקיד שהיא ממלאת עבורו.

טיפול בגורמי העומק: העבודה הטיפולית מתמקדת במה שעומד בבסיס הפגיעה (כמו שנאה עצמית או כעסים) מתוך אמונה שכאשר אלו יטופלו, הצורך בסימפטום יפחת. צריך לחקור ולגלות את הזרע של הכאב, למטופל לרוב יהיה קושי לתאר במילים ולייצג את מה שהוא מרגיש, המטפל נדרש ללמד את המטופל את השפה הרגשית, לחזק אצלו את היכולת הסימבולית, לחזק את האמון של הפרט בעולם, באנשים הבוגרים, ולאפשר מרחב טיפולי בטוח ולא שיפוטי, ברית טיפולית מקדמת ובטוחה.

מעטפת מערכתית: בעבודה עם מתבגרים, יש צורך לשלב את ההורים והמערכת החינוכית כדי להבטיח השגחה ובטיחות, מבלי לפגוע בברית הטיפולית עם הנער/ה. מורכב מאוד לגייס את כל המעטפת, ויחד עם זאת לכל הסביבה יש משמעות, חשוב לגבש מענה טיפולי הוליסטי, חלקים שיתמכו אחד בשני ויאפשרו לפרט לגשר על הכאב הרגשי, להבין אותו, לשאת אותו ולווסת אותו בצורה אדפטיבית דרך שפה, שיח, אסטרטגיות ומיומנויות חברתיות ואחרות.

 המנגנון ההתמכרתי של האנדורפינים בזמן פגיעה עצמית פועל כמענה ביולוגי טבעי של הגוף לכאב ולפציעה, 

מה קורה בזמן החתך, בזמן הכאב הפיזי הגופני? 

הפרשת חומרים משככים: מודלים ביולוגיים מצביעים על כך שברגע שמתרחשת פציעה בגוף, המוח מפריש אנדורפינים וחומרים מרגיעים ומשככי כאב אחרים. ככל הנראה הם אלו שמייצרים את הרגיעה והוויסות, עוצרים את מכונת המחשבות הרגשית.

העדר הבחנה במקור הפציעה: הגוף אינו יודע להבחין אם הפציעה נגרמה כתוצאה מתאונה או שהיא פגיעה עצמית מכוונת. לכן, בכל פעם שאדם פוגע בעצמו, הגוף מגיב אוטומטית בהפרשת אותם חומרים.

יצירת הקלה גופנית-נפשית: החומרים המופרשים יוצרים תחושת הקלה מיידית, לא רק ברמה הפיזית אלא גם ברמה הנפשית. הפגיעה העצמית הופכת את הכאב הנפשי (שנתפס כבלתי נשלט) לכאב פיזי תחום ונשלט, שהגוף יודע לשכך באמצעות האנדורפינים.

חוויה ממכרת ללא חומר חיצוני: למרות שבפגיעה עצמית אין שימוש בחומר ממכר חיצוני (כמו ניקוטין או קוקאין), חוויית ההקלה שנוצרת מהחומרים הפנימיים שהגוף מפריש היא כשלעצמה ממכרת, זו התמכרות התנהגותית.

תהליך זה מוביל לכך שהאדם עשוי לחזור על הפעולה שוב ושוב כדי להשיג את אותה תחושת רגיעה ופורקן, בדומה לכל התמכרות אחרת. 

כפי שציינתי, עלולה להיווצר "סבילות", שבה הפרט נדרש לפגיעה חמורה או תכופה יותר כדי להשיג את אותה השפעה של האנדורפינים. 

ההבחנה המרכזית בין פגיעה עצמית לניסיון אובדני אינה נשענת על חומרת הפציעה הפיזית, אלא על הכוונה שעומדת מאחורי האקט. להלן הדרכים שבהן המטפל יכול להבחין בין השתיים: 

הערה*** זה כמובן לא מחליף יעוץ וטיפול מקצועי - אלו עקרונות בלבד.

בדיקת הכוונה הסובייקטיבית: הקריטריון המכריע הוא מה הפרט ניסה להשיג. 

פגיעה עצמית מוגדרת כפגיעה שאינה מכוונת לגרימת מוות, בעוד שאובדנות מכוונת להפסקת החיים, לרצון למות, לייאוש, לתכנון וביצוע של פעולה שעוצרת חיים ולא רק עוצרת כאב. 

המטפל צריך להקשיב לדיווח של המטופל על מטרת הפעולה, להבין לעומק את המטרה שלשמה הפרט פוגע בעצמו.

אבחנה שחשוב לבצע אצל גורם טיפולי - פסיכיאטר

התעלמות מחומרת הנזק הפיזי כסימן יחיד: הפרקטיקה (מה שהאדם עשה בפועל) פחות חשובה מהכוונה, אדם אובדני יכול לפגוע בעצמו שצורה קלה או קשה כאחד.

חשובה הכוונה, ופחות הפרקטיקה.

הבנת התפקוד הנפשי של האקט, מה הפעולה של הפגיעה מייצגת בנפש:

פגיעה עצמית ככלי להישרדות: לעיתים קרובות, מתבגר/ת שפוגעים בעצמם עושים זאת כדי להמשיך לחיות או כדי להפסיק סבל נפשי בלתי נסבל (ויסות רגשי), בעוד שהאדם האובדני רוצה להפסיק את החיים עצמם כדי להפסיק את הסבל.

הקלה מול ייאוש: המטפל או ההורה יכול לזהות שפגיעה עצמית נחוות לעיתים כפעולה ש"עוזרת", "מרגיעה" או "עושה טוב" ברגע האמת, בעוד שניסיון אובדני נובע לרוב מתחושת חוסר מוצא מוחלט, העדר תקווה וחוסר רצון או חוסר אמון ביכולת ההישרדותית או בקבלת עזרה .

פגיעה אובדנית מפסיקה סבל, פגיעה עצמית מווסתת סבל על ידי כאב פיזי.

 קיימת קורלציה גבוהה מאוד בין פגיעה עצמית לאובדנות.

ברגע שאדם מאמץ פגיעה עצמית כפרקטיקה, הוא נכנס אוטומטית לקבוצת סיכון לאובדנות למשך שנתיים לפחות מרגע הפגיעה. 

לכן, גם אם המטפל וגם ההורים כשחש אבחנה של פגיעה עצמית, למרות שהיא אינה אובדנית, עדיין חשוב להישאר ערניים לסיכון הקיים תמיד. 

פגיעה עצמית אינה רק כלי לוויסות רגשי פנימי, אלא היא משמשת גם כאמצעי תקשורת בין-אישי רב-עוצמה, במיוחד כאשר ערוצי תקשורת אחרים נתפסים כלא יעילים, במיוחד שלפרט אין שפה ואין יכולת לתאר את כאבו במילים, או שאין מרחב בטוח וקשר בטוח לתווך כאב. 

להלן הדרכים המרכזיות שבהן הפגיעה העצמית פועלת במישור החברתי והבין-אישי: 

איתות על מצוקה בהיעדר אמון בתקשורת מילולית: כאשר נער/ה מרגיש/ה שדבריו אינם נלקחים ברצינות או שאיש אינו מקשיב לסבלו המילולי, הוא עשוי לפנות לפגיעה עצמית כאקט דרמטי שנועד ליצור השפעה חזקה על הסביבה. 

לדוגמא: נער שהיה בדיכאון זמן רב ללא התייחסות, ורק כשהתחיל לפגוע בעצמו, "כל הבית ספר על הרגליים", פתאום כולם נרתמים לטיפול, מספקים לו יחס והשגחה.

או נערה שמרגישה בדידות, שקופה, המון בחדר עם עצמה "אוהבת את ה לבד שלה כביכול" אבל בעצם סובלת מבדידות קשה וייאוש, היא עלולה לפגוע בעצמה כדי לאותת על מצוקה.

נער או נערה שעוברים טראומה מתמשכת, או עברו טראומה (מינית/ גופנית) או אחרת, לא מצליחים לתווך את הכאב הרגשי, לעיתים אפילו מסתירים את הפגיעה, מתביישים בה, או מנסים לחזק את הנרטיב של "הבדידות" או ה"נטישה" או מרצון שהתענינו בהם עלולים לפגוע בעצמם כדי לענות על צרכים רגשיים אלו.

"דבק חברתי" וסממן זהותי: בגיל ההתבגרות, הפגיעה העצמית יכולה לשמש ככלי לביסוס זהות והשתייכות לקבוצת השווים. 

היא מתפקדת כ**"כרטיס כניסה" לקבוצות חברתיות מסוימות** (כמו "ילדי הסנטר") ומאפשרת למתבגר להגדיר את עצמו כחלק מקבוצה, דבר שמעניק תחושת רגיעה וביטחון בזהות שטרם התייצבה.

ילדים יכולים לחפש השתייכות לקבוצות שונות, חיפוש השתייכות יכול להיות תוצר של בדידות, תפיסת עצמי נמוכה, דחיה חברתית - גורמים אלו לרוב יביאו את בני ובנות הנוער לחיפוש זהות בקבוצות ש"כרטיס הכניסה" אליהם הוא תיוגי - כמו פגיעה עצמית, ילדי סנטר, גל השתייכות ללהט"ב עלולה להיות על בסיס של חיפוש זהות שיוכית (ויכולה להיות אמיתית). כשיש לילד ביטחון במרחב החברתי הוא פחות יחפש הגדרה מיתוגית. לכן המרחב הבייתי והמשפחה הם בעלי משמעות גבוהה היום יותר מאי פעם, משפחה זה מרחב ההשתייכות הטבעי שמספר לבני ולבנות הנוער עוגן רגשי עמוק ובראשיתי שדרכו יכולים הילדים ובני הנוער לחפש את זהותם בבטחה ללא צורך בתיוג.

הידבקות והזדהות: הפגיעה העצמית נחשבת ל"מדבקת" מכיוון שבני נוער לומדים זה מזה שזוהי אסטרטגיה יעילה להתמודדות. 

כאשר נערה במצוקה רואה שחברתה נעזרת בפגיעה עצמית, קל לה "להידבק" בהתנהגות זו כדרך ליצירת שיח וחיבור בין-אישי. זה עלול להיות מדבק במרחבים של ילדים בסיכון, ככל שהחוסן הרגשי נמוך יותר הסיכוי ל"הידבקות" עולה. לא כל הילדים יכנסו לקבוצה הזו, כדי לייצר פגיעה עצמית נדרשת מצוקה אקוטית (לכן יש להתייחס לפגיעה העצמית ברצינות גם אם היא זעירה), היא שוברת טאבו של שמירה על הגוף, ילדים/ נערים/ות שיבחרו בה מתחברים אליה דרך בעיה עם הנפש, הקליק של הפגיעה קשור בנפש האדם.

גיוס המערכת המשפחתית (המודל המערכתי): 

הסימפטום של פגיעה עצמית תמיד מייצר השפעה בתוך המערכת המשפחתית. 

לעיתים, במצבים של קונפליקט זוגי חריף או הזנחה רגשית, הפגיעה העצמית היא הדרך של הילד לגרום להוריו להתגייס, לשים לב אליו ולתפקד טוב יותר עבורו.

זו מין מראה שהילד מציב להוריו, זו השפה שלו לתאר את המצוקה שלו, לאותת עליה. כי אין לו מילים וקשה לו מאוד לתאר את מצבו הפנימי, ואולי גם הוא חושש מייצוג של מה שקורה לו פנימה כלפי הסביבה.

ביטוי של זעם ותוקפנות מודחקים: פגיעה עצמית מופיעה לעיתים קרובות אצל ילדים "טובים וצייתנים" שאינם מסוגלים לבטא כעס או תוקפנות נורמטיבית. 

עבורם, הפגיעה היא דרך לבטא זעם כלפי הסביבה מבלי לקחת עליו אחריות ישירה.

ולכן חשוב לייצר סמכות הורית ולא שליטה הורית, לייצר שיח של גבולות והבנות, של קבלת סמכות וגבולות לצד קשר הורה ילד בריא, קשר בריא זה קשר שיש בו מעמד של הורה ומעמד של ילד, למעמד בקשר יש מסר של חסות ושמירה. ולא מסר של שליטה ונשלט.

כבוד והדדיות בקשר חשוב מאוד, כדי לאפשר לילד להביע את דעתו, להרגיש בטוח, לקבל הסבר וגם לקבל גבולות.

סיפור החוויה הנפשית ללא מילים: הפגיעה משמשת כדרך לספר לסביבה על חוויות קשות שאין להן עדיין מילים, כמו חוויה של חודרנות משפחתית או אלימות שהופנתה כלפי הגוף (למשל במקרים של תקיפה מינית). היא מהווה איתות קונקרטי על טראומה שהמטופל מתקשה לבטא מילולית.

קושי ביכולת לבטא במילים, קושי סימבולי הם קשיים שמאפיינים פגיעות עצמיות, כי כשאין שפה, הגף מדבר. חשוב מאוד להבין את הסוגייה הזו בהיבט של AI היום, שמנטרל ופוגע ביכולות של ההבעה בעל פה ובכתב, פוגע ביכולות הבין אישיות, בשיח בין אישי ובמיומנויות חברתיות.

ההתמודדות עם מטופל שמסרב להפסיק לפגוע בעצמו דורשת מהמטפל אימוץ גישה המכירה בערך התפקודי של הפגיעה עבור המטופל, תוך שמירה על ברית טיפולית ומעטפת בטיחותית. 

להלן עקרונות הפעולה המרכזיים: 

1. הימנעות ממאבקי כוחות ו"חוזי אי-פגיעה":  המקור מדגיש כי אין טעם לנסות לכפות על מטופל להפסיק לפגוע כאשר אין לו מוטיבציה פנימית לכך. 

שימוש בטכניקות לוויסות או בחוזים טיפוליים האוסרים על פגיעה ("חוזי אי-פגיעה") עלול להיות לא מועיל ואף מזיק, כיוון שהוא מוביל לרוב להסתרה, שקרים ותחושה של המטופל שהמטפל אינו מבין אותו. 

המטפל צריך להעדיף מצב שבו המטופל פוגע בעצמו ומספר על כך, על פני מצב של ברית טיפולית למראית עין שבה המטופל משקר לגבי הפגיעה.

 תיקוף והכרה בערך הסימפטום המטפל צריך להבין כי מנקודת מבטו של המטופל, הפגיעה העצמית היא אסטרטגיה אדפטיבית ויעילה (גם אם היא לא אדפטיבית בעיניים חיצוניות). 

המטופל מרגיש שזו הדרך היחידה שלו לשרוד, להירגע או לבטא את עצמו. לכן, חשוב להבין את הסיטואציה, במקום להתנגח ולצאת משליטה: 

לתקף את המוטיבציה: להכיר בכך שהפגיעה היא הדרך של המטופל לווסת את עצמו או להשיג שליטה (לתקף את המוטיבציה זה לא לעודד את הפגיעה)

לכבד את הקשר לסימפטום: להבין שהסימפטום הוא "יצירה של הסובייקט" וביטוי לאותנטיות שלו, ולכן הוויתור עליו נחווה כאיבוד חלק מהזהות. כאיבוד חלק מהשליטה שלו על הכאב הרגשי שלו ועל יכולת הויסות של הכאב.

 עבודה על גורמי העומק ("טיפול בנפש ולא בסימפטום") כאשר מטופל מסרב להפסיק את הפגיעה, המטפל/ ההורה יכול לבחור "לטפל בלי לגעת בפגיעה העצמית", לפחות בשלב הראשוני של הטיפול. 

הגישה היא להתמקד במה שעומד בבסיס הפגיעה – כמו שנאה עצמית, כעסים כלפי ההורים או חוויות טראומטיות – מתוך אמונה שככל שהעולם הפנימי יתחזק והקונפליקטים הנפשיים יעובדו, הצורך בסימפטום יפחת מעצמו. 

יצירת הבחנה בין האחריות הטיפולית להשגחה המערכתית במיוחד בעבודה עם מתבגרים, המטפל יכול להחזיק בפיצול מסוים כדי לשמור על הקשר הטיפולי: 

בתוך החדר/ במרחב הטיפולי : המטפל מאפשר מרחב לחקירת המשמעות של הפגיעה מבלי ללחוץ להפסקתה.

מחוץ לחדר/מרחב הורי/ משפחתי : המטפל מנחה את ההורים והמערכת החינוכית כיצד להשגיח ולשמור על בטיחות המטופל. 

באופן זה, ההורים הם אלו שאחראים על הפיקוח הקונקרטי, בעוד המטפל נשאר הדמות שמבינה את המצוקה.

משימה מאוד קשה להורים, אבל במצבים מסויימים היא מחויבת המציאות, לכן הורים צריכים לקבל תמיכה לאורך כל הדרך יחד עם המטופל.

 שיקוף המחירים לצד הבנת הרווחים 

בעוד שהמטפל מגלה אמפתיה לצורך בפגיעה, הוא יכול בהדרגה לשקף גם את המחיר הכבד שלה. 

לדוגמה, המטפל יכול לומר: "אני מבינה שזאת הדרך שלך להרגיש שליטה, אבל זה נורא עצוב שרק בדרך הזאת את יכולה להשיג אותה". 

הבחנה זו בין המוטיבציה (הנכונה) להתנהגות (ההרסנית) מסייעת לבנות אמון מבלי לתת לגיטימציה לנזק הגופני.

2 פרקי פודקאסט - פגיעה עצמית - כמעט כל מה שהורים ומטפלים צריכים לדעת על מפגש עם פגיעה עצמית.

פרק ראשון - קישור לצפייה המצולם - פרק א ' פגיעה עצמית 

פרק שני  - קישור לצפייה בפרק המצולם - פרק ב' - פגיעה עצמית