חרוט בעור ובנפש - פגיעה עצמית - מדריך להורים.

פגיעה עצמית אחד המונחים שמוכרים לנו בעיקר בהקשר של הפרעות פסיכיאטריות, הפרעה דו קוטבית, ובעיקר מוכרת כהתנהגות קצה של בוגרים.

כיום, המונח "פגיעה עצמית" נוכח בשיח ההורי, החינוכי, הטיפולי וגם בשיח של ילדים צעירים מידי, ובני ובנות נוער צעירים.

יש הורים שמכירים את המונח הזה מתוך מפגש עם הפגיעה העצמית, ויש הורים ששמעו, ויש גם הורים שממש לא מכירים ולא חשופים לשיח הזה, להתנהגויות הללו שהופכות להיות חלק מארסנל הכלים של בני ובנות נוער למול קשיים והתמודדות עם המציאות.

מטרת המאמר : לתאר את מאפייני הפגיעה העצמית, מניעיה, דרכי הטיפול ונקודות חשובות שהורים צריכים לדעת ולהכיר.

נתחיל בהגדרה : פגיעה מכוונת וישירה ברקמות הגוף (עור) בצורה שאינה מכוונת לאובדנות או גרימת מוות.

התנהגות שמכוונת לפציעה, חבלה, שריטה, חיתוך, גירוד, קילוף העור כאשר אין כוונת מוות.

אמצעים: סכין מטבח, סכין יפנית, סכין גילוח, הסכין של המחדד, מספרים, חוד עיפרון, ציפורן, מגהץ, מחליק שיער, בעקרון כל דבר שעולה על הדעת והיצירתיות פה רחבה מאוד.

רצף של חומרה: אנחנו יכולים לראות פגיעות עדינות, שטחיות אפילו כאלו שלא ממש רואים, ואפשר גם לראות בקצה השני של הרצף פגיעות עמוקות, קשות ורחבות יותר.

עומק החתך, היקף הפגיעה הנראית לעין היא לא זו שדרכה נבחן את חומרת הפגיעה הרגשית, ואינה הדרך שדרכה נבחן את המענה הנדרש.

מה שחשוב להבין הוא מה מניע את הפגיעה העצמית, על איזה צורך או דחף היא עונה עבור הפרט?

דוגמה : 

מתבגר שמגיע עם פגיעה שטחית ולא עמוקה, על פניו נראה לא ממש חמור.

אם המתבגר יאמר: רציתי למות, עשיתי את זה לעצמי והפסקתי כי ממש כאב לי או כי לא היה לי אומץ. 

למרות הפגיעה השטחית - המניע הוא אובדנות.

מנגד, יכולה להגיע מתבגרת או בוגרת (כנ"ל גם גברים) עם חתך עמוק, אפילו עם תפרים. או עם זיהום והמתבגרת תענה, זו הדרך שלי להיפגע, זה הגוף שלי, ככה אני רגילה וכו.

פה יש לנו כוונת התמודדות ולא כוונת אובדנות.

הפגיעה העצמית (NSSI - Non-Suicidal Self-Injury) - היא התנהגות מורכבת שיש לה גם מאפיינים התמכרותיים מבוהקים, פגיעה שמטרתה ויסות רגשי ודרך לביטוי עצמי.

הילד מרגיש כאב, מתקשה לתת לו מילים/ סמלים, לא מסוגל לשאת אותו, מתקשה לשתף, לבקש עזרה ומוצא מענה (לא אדפטיבי) שמטרתו ויסות עוצמת הרגש.

ראשית כפי שציינתי חשוב לאבחן ולהבין את הסיבה לפגיעה, כדי להבין האם יש מטרה אובדנית, חשיבה אובדנית או האם הפגיעה העצמית היא פרקטיקה שבאמצעותה הפרט מבקש להרגיע כאב, סבל, קושי. 

לאבחנה הזו יש חשיבות בטיפול, ולפעמים יש בלבול בין עומק הפגיעה והתדירות שלה לבין הכוונה של הפרט, לכן חשוב לאבחן את העניין אצל איש מקצוע.

לא מעט הורים עלולים להתייחס לפגיעה כניסיון לקבלת תשומת לב, או ניסיון להרגיז וכו', חשוב מאוד כהורים וכבוגרים אחראים במרחב לנקות את רעשי הרקע של הפגיעות והתסכול שלנו ולהבין לעומק את תמרור העזרה שדולק מולנו ומנסה לאותת מצוקה שאנחנו צריכים לדעת לקרוא ולפרק אותה נכון.

קשר וסיכון: למרות ההבחנה, קיים מתאם גבוה פגיעה עצמית לאובדנות,  אדם שמאמץ פרקטיקה של פגיעה עצמית נכנס לקבוצת סיכון לאובדנות למשך שנתיים לפחות מרגע הפגיעה.

  הפן ה התמכרותי של הפגיעה העצמית 

אנחנו מורגלים להתייחס להתמכרות כאשר ניצב מולנו חומר: סמים, כדורים, אלכוהול וכו'.

בפגיעה עצמית יש התמכרות להתנהגות, לפעולה שמייצרת גם הפרשת חומרים כימיים בגוף, אבל עיקר ההתמכרות יושב על מאפיינים של התמכרותית התנהגותית (דומה להתמכרות לחומרים), כמו התמכרות לפורנוגרפיה, לקניות, למראה חיצוני ועוד.

נקודות מרכזיות להבנת ציר ההתמכרות:

• קומפולסיביות: צורך חוזר להפחית תחושות שליליות, התנהגות אובססיבית כפייתית שמטרתה להרגיע תחושה קשה/ כואבת גם כאשר האמצעי הוא פגיעה עצמית, גם כאשר הפרט מחליף כאב בכאב.
• אובדן שליטה: קושי להפסיק את ההתנהגות גם כשהאדם רוצה בכך או כשיש לה השלכות שליליות, האדם פועל תחת הכרה רציונלית שהוא פוגע בעצמי, ועדיין ממשיך לעשות זאת מתוך אובדן שליטה. בדיוק כמו אדם שמכור לסמים, הוא יודע שזה פוגע בו וממשיך לפעול בידיעה של הנזק.
• סבילות: ירידה באפקטיביות של הפגיעה לאורך זמן, מה שמוביל להעמקת הפגיעה העצמית החתכים/ השריטות/הכווייה או להעלאת תדירות הפגיעה כדי להשיג את אותה תחושת הקלה, בדיוק כמו בסבילות לאלכוהול ולסמים.
• מנגנון ביולוגי: בעת הפציעה הגוף מפריש אנדורפינים וחומרים משככי כאב (אנדרנלין), שיוצרים הקלה גופנית ונפשית ממכרת (דופמין), דומה לחומר כימי שנתמכר אליו תרופות, אלכוהול וכו'.

למה זה קורה ? מה המוטיבציה של אדם לפגוע בעצמו ? 

 3. מודלים המסבירים את המוטיבציה לפגיעה הפגיעה העצמית אינה מתרחשת בחלל ריק, אלא עונה על צרכים נפשיים עמוקים: 

מודל הוויסות הרגשי: 

הפגיעה משמשת כ"כפתור ווליום" – היא עוזרת להפחית עוררות רגשית שלילית גבוהה (כמו כעס או עצב) או לחלופין, "להעיר" ולקרקע אדם שנמצא במצב של נתק וכהות רגשית (דיסוציאציה או פלאשבקים).

הפגיעה העצמית היא דרך לעזור לאדם להירגע (ולא להגיע לאובדנות), זו אומנם לא דרך אדפטיבית, אבל לפי הגישה הזו היא מעכבת את הפגיעה האובדנית.

תקשורת בין-אישית:  

כשאין אמון בתקשורת מילולית, כשאין שפה :מילים וסמלים שבאמצעות ניתן לתווך את הרגש, כשאין אחר בוגר בסביבה שהאדם מרגיש שהוא יכול לפנות אליו ולווסת את הרגש, כשאין אמון באחר, כשיש שיפוט / ביקורת וכו'

הפגיעה הופכת לאקט דרמטי שנועד לאותת לסביבה על מצוקה.  הפגיעה היא סימן שהפרט עושה בו שימוש כדי לאותת על מצוקה (לפעמים בצורה לא  מודעת).

בגיל ההתבגרות היא עשויה לשמש כסממן זהותי או "כרטיס כניסה" לקבוצות חברתיות מסוימות.

לפעמים הפגיעה העצמית היא תוצר של סחף ורצון לשייכות, לחיקוי וגם זה איתות על מצוקה.

ייצוג של חוויה נפשית: 

הפגיעה היא לעיתים קונקרטיזציה של כאב שאין לו מילים, כמו שנאה עצמית גופנית, חוויה של חודרנות או עדות לאלימות וטראומה שהופנתה כלפי הגוף בעבר.

לפי מודל זה הפגיעה העצמית תוצר של שנאה עצמית, או שחזור של חוויה חודרנית או טראומית שהאדם עבר.

 תפיסת הפגיעה העצמית על פי הגישה הפסיכואנליטית 

הסימפטום הפגיעה - העצמית כמספקת אוטונומיה: 

הסימפטום (הפגיעה העצמית) הוא אמצעי יקר ערך לאדם כי הוא מבטא מאבק על הסובייקטיביות שלו ועל האותנטיות שלו, על האוטונומיה שלו.

זה הגוף שלי ואני שולט בו, גם אנורקסיה היא סוג של פגיעה עצמית, אני שולטת בגוף שלי, זו הטריטוריה שלי שאי אפשר לחדור אותה.

אמביוולנטיות: 

מטופלים לעיתים קרובות קשורים לסימפטום ולא ממהרים לוותר עליו, כיוון שהוא נתפס כדרך היחידה שלהם לבטא את עצמם או להשיג עונג ופורקן. מבינים שזה כואב, פוגע בגוף, התמכרותי ומתקשים להפסיק את הפגיעה העצמית כי היא גם משרתת עבורם תחושת שליטה ודרך לוויסות או פורקן רגש, מצוקה.

 איך מטפלים ? - עקרונות הטיפול בקליניקה #

• הימנעות ממאבקי כוחות: אין טעם לכפות על מטופל להפסיק לפגוע כשאין לו מוטיבציה לכך, שכן הדבר עלול להוביל להסתרה ושקרים.
• תיקוף והכרה: המטפל צריך להכיר בכך שהפגיעה העצמית היא אסטרטגיה אדפטיבית עבור המטופל בהיעדר כלים אחרים, ולגלות אמפתיה לתפקיד שהיא ממלאת עבורו.
• טיפול בגורמי העומק: העבודה הטיפולית מתמקדת במה שעומד בבסיס הפגיעה (כמו שנאה עצמית או כעסים) מתוך אמונה שכאשר אלו יטופלו, הצורך בסימפטום יפחת.
• מעטפת מערכתית: בעבודה עם מתבגרים, יש צורך לשלב את ההורים והמערכת החינוכית כדי להבטיח השגחה ובטיחות, מבלי לפגוע בברית הטיפולית עם הנער/ה.

 על פי המקורות, המנגנון ההתמכרותי של האנדורפינים בזמן פגיעה עצמית פועל כמענה ביולוגי טבעי של הגוף לכאב ולפציעה, והוא מוסבר באופן הבא: 

• הפרשת חומרים משככים: מודלים ביולוגיים מצביעים על כך שברגע שמתרחשת פציעה בגוף, המוח מורה על הפרשת אנדורפינים וחומרים מרגיעים ומשככי כאב אחרים.
• העדר הבחנה במקור הפציעה: הגוף אינו יודע להבחין אם הפציעה נגרמה כתוצאה מתאונה או שהיא פגיעה עצמית מכוונת. לכן, בכל פעם שאדם פוגע בעצמו, הגוף מגיב אוטומטית בהפרשת אותם חומרים.
• יצירת הקלה גופנית-נפשית: החומרים המופרשים יוצרים תחושת הקלה מיידית, לא רק ברמה הפיזית אלא גם ברמה הנפשית. הפגיעה העצמית הופכת את הכאב הנפשי (שנתפס כבלתי נשלט) לכאב פיזי תחום ונשלט, שהגוף יודע לשכך באמצעות האנדורפינים.
• חוויה ממכרת ללא חומר חיצוני: למרות שבפגיעה עצמית אין שימוש בחומר ממכר חיצוני (כמו ניקוטין או קוקאין), חוויית ההקלה שנוצרת מהחומרים הפנימיים שהגוף מפריש היא כשלעצמה ממכרת.

 תהליך זה מוביל לכך שהאדם עשוי לחזור על הפעולה שוב ושוב כדי להשיג את אותה תחושת רגיעה ופורקן, בדומה לכל התמכרות אחרת. עם הזמן, עלולה להיווצר "סבילות", שבה האדם נדרש לפגיעה חמורה או תכופה יותר כדי להשיג את אותה השפעה של האנדורפינים. על פי המקורות, ההבחנה המרכזית בין פגיעה עצמית לניסיון אובדני אינה נשענת על חומרת הפציעה הפיזית, אלא על הכוונה שעומדת מאחורי האקט. להלן הדרכים שבהן המטפל יכול להבחין בין השתיים: 

• בדיקת הכוונה הסובייקטיבית: הקריטריון המכריע הוא מה האדם ניסה להשיג. פגיעה עצמית מוגדרת כפגיעה שאינה מכוונת לגרימת מוות, בעוד שעובדנות מכוונת להפסקת החיים. המטפל צריך להקשיב לדיווח של המטופל על מטרת הפעולה.
• התעלמות מחומרת הנזק הפיזי כסימן יחיד:המקור מדגיש כי הפרקטיקה (מה שהאדם עשה בפועל) פחות חשובה מהכוונה.
  • מקרה של עובדנות עם פגיעה קלה: מטופלת יכולה להגיע עם שריטה מזערית ולומר: "עשיתי את זה כי רציתי למות, אבל כאב לי ולא היה לי אומץ". במקרה כזה, למרות שהפציעה מינורית, המטפל צריך להתייחס אליה כאל עובדנית לכל דבר.
  • מקרה של פגיעה עצמית עם נזק חמור: מנגד, מטופלת יכולה להגיע עם חתכים עמוקים הדורשים תפרים במיון, אך להצהיר בכנות: "זה לא היה ניסיון אובדני, רק רציתי לחתוך את עצמי". במקרה כזה, היא תסווג כמי שסובלת מפגיעה עצמית ולא כעובדנית.
• הבנת התפקוד הנפשי של האקט:
  • פגיעה עצמית ככלי להישרדות: לעיתים קרובות, הפוגע בעצמו עושה זאת כדי להמשיך לחיות או כדי להפסיק סבל נפשי בלתי נסבל (ויסות רגשי), בעוד שהאדם העובדני רוצה להפסיק את החיים עצמם כדי להפסיק את הסבל.
  • הקלה מול ייאוש: המטפל יכול לזהות שפגיעה עצמית נחוות לעיתים כפעולה ש"עוזרת", "מרגיעה" או "עושה טוב" ברגע האמת, בעוד שניסיון אובדני נובע לרוב מתחושת חוסר מוצא מוחלט.

 דגשים חשובים למטפל: למרות ההבחנה הברורה בהגדרות, המקור מציין כי קיימת קורלציה גבוהה מאוד בין השתיים. ברגע שאדם מאמץ פגיעה עצמית כפרקטיקה, הוא נכנס אוטומטית לקבוצת סיכון לעובדנות למשך שנתיים לפחות מרגע הפגיעה. לכן, גם אם המטפל מאבחן שהפגיעה אינה אובדנית, עליו להישאר ערני לסיכון הקיים תמיד. על פי המקורות, פגיעה עצמית אינה רק כלי לוויסות רגשי פנימי, אלא היא משמשת גם כאמצעי תקשורת בין-אישי רב-עוצמה, במיוחד כאשר ערוצי תקשורת אחרים נתפסים כלא יעילים. להלן הדרכים המרכזיות שבהן היא פועלת במישור החברתי והבין-אישי: 

• איתות על מצוקה בהיעדר אמון בתקשורת מילולית: כאשר נער מרגיש שדבריו אינם נלקחים ברצינות או שאיש אינו מקשיב לסבלו המילולי, הוא עשוי לפנות לפגיעה עצמית כאקט דרמטי שנועד ליצור אימפקט חזק על הסביבה. המקור מציין דוגמה של נער שהיה בדיכאון זמן רב ללא התייחסות, ורק כשהתחיל לפגוע בעצמו, "כל הבית ספר על הרגליים" והוריו נרתמו לטיפול.
• "דבק חברתי" וסממן זהותי: בגיל ההתבגרות, הפגיעה העצמית יכולה לשמש ככלי לביסוס זהות והשתייכות לקבוצת השווים. היא מתפקדת כ**"כרטיס כניסה" לקבוצות חברתיות מסוימות** (כמו "ילדי הסנטר") ומאפשרת למתבגר להגדיר את עצמו כחלק מקבוצה, דבר שמעניק תחושת רגיעה וביטחון בזהות שטרם התייצבה.
• הידבקות והזדהות: הפגיעה העצמית נחשבת ל"מדבקת" מכיוון שבני נוער לומדים זה מזה שזוהי אסטרטגיה יעילה להתמודדות. כאשר נערה במצוקה רואה שחברתה נעזרת בפגיעה עצמית, קל לה "להידבק" בהתנהגות זו כדרך ליצירת שיח וחיבור בין-אישי.
• גיוס המערכת המשפחתית (המודל המערכתי): הסימפטום של פגיעה עצמית תמיד מייצר השפעה בתוך המערכת המשפחתית. לעיתים, במצבים של קונפליקט זוגי חריף או הזנחה רגשית, הפגיעה העצמית היא הדרך של הילד לגרום להוריו להתגייס, לשים לב אליו ולתפקד טוב יותר עבורו.
• ביטוי של זעם ותוקפנות מודחקים: פגיעה עצמית מופיעה לעיתים קרובות אצל ילדים "טובים וצייתנים" שאינם מסוגלים לבטא כעס או תוקפנות נורמטיבית. עבורם, הפגיעה היא דרך לבטא זעם כלפי הסביבה מבלי לקחת עליו אחריות ישירה.
• סיפור החוויה הנפשית ללא מילים: הפגיעה משמשת כדרך לספר לסביבה על חוויות קשות שאין להן עדיין מילים, כמו חוויה של חודרנות משפחתית או אלימות שהופנתה כלפי הגוף (למשל במקרים של תקיפה מינית). היא מהווה איתות קונקרטי על טראומה שהמטופל מתקשה לבטא מילולית.

 ההתמודדות עם מטופל שמסרב להפסיק לפגוע בעצמו דורשת מהמטפל אימוץ גישה המכירה בערך התפקודי של הפגיעה עבור המטופל, תוך שמירה על ברית טיפולית ומעטפת בטיחותית. על פי המקורות, להלן עקרונות הפעולה המרכזיים: 1. הימנעות ממאבקי כוחות ו"חוזי אי-פגיעה" המקור מדגיש כי אין טעם לנסות לכפות על מטופל להפסיק לפגוע כאשר אין לו מוטיבציה פנימית לכך. שימוש בטכניקות לוויסות או בחוזים טיפוליים האוסרים על פגיעה ("חוזי אי-פגיעה") עלול להיות לא מועיל ואף מזיק, כיוון שהוא מוביל לרוב להסתרה, שקרים ותחושה של המטופל שהמטפל אינו מבין אותו. המטפל צריך להעדיף מצב שבו המטופל פוגע בעצמו ומספר על כך, על פני מצב של ברית טיפולית למראית עין שבה המטופל משקר לגבי הפגיעה. 2. תיקוף והכרה בערך הסימפטום המטפל צריך להבין כי מנקודת מבטו של המטופל, הפגיעה העצמית היא אסטרטגיה אדפטיבית ויעילה (גם אם היא לא אדפטיבית בעיניים חיצוניות). המטופל מרגיש שזו הדרך היחידה שלו לשרוד, להירגע או לבטא את עצמו. לכן, על המטפל: 

• לתקף את המוטיבציה: להכיר בכך שהפגיעה היא הדרך של המטופל לווסת את עצמו או להשיג שליטה.
• לכבד את הקשר לסימפטום: להבין שהסימפטום הוא "יצירה של הסובייקט" וביטוי לאותנטיות שלו, ולכן הוויתור עליו נחווה כאיבוד חלק מהזהות.

 3. עבודה על גורמי העומק ("טיפול בנפש ולא בסימפטום") כאשר מטופל מסרב להפסיק את הפגיעה, המטפל יכול לבחור "לטפל בלי לגעת בפגיעה העצמית". הגישה היא להתמקד במה שעומד בבסיס הפגיעה – כמו שנאה עצמית, כעסים כלפי ההורים או חוויות טראומטיות – מתוך אמונה שככל שהעולם הפנימי יתחזק והקונפליקטים הנפשיים יעובדו, הצורך בסימפטום יפחת מעצמו. 4. יצירת הבחנה בין האחריות הטיפולית להשגחה המערכתית במיוחד בעבודה עם מתבגרים, המטפל יכול להחזיק בפיצול מסוים כדי לשמור על הקשר הטיפולי: 

• בתוך החדר: המטפל מאפשר מרחב לחקירת המשמעות של הפגיעה מבלי ללחוץ להפסקתה.
• מחוץ לחדר: המטפל מנחה את ההורים והמערכת החינוכית כיצד להשגיח ולשמור על בטיחות המטופל. באופן זה, ההורים הם אלו שאחראים על הפיקוח הקונקרטי, בעוד המטפל נשאר הדמות שמבינה את המצוקה.

 5. שיקוף המחירים לצד הבנת הרווחים בעוד שהמטפל מגלה אמפתיה לצורך בפגיעה, הוא יכול בהדרגה לשקף גם את המחיר הכבד שלה. לדוגמה, המטפל יכול לומר: "אני מבינה שזאת הדרך שלך להרגיש שליטה, אבל זה נורא עצוב שרק בדרך הזאת את יכולה להשיג אותה". הבחנה זו בין המוטיבציה (הנכונה) להתנהגות (ההרסנית) מסייעת לבנות אמון מבלי לתת לגיטימציה לנזק הגופני.